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我国儿童青少年面临的主要心理卫生问题及对策

 

静进
(中山大学公共卫生学院妇幼卫生系,广州510080
1 现状
如今全球面临相似的儿童青少年精神(心理)卫生服务的挑战。据2008年中国统计年鉴报告,我国0-14岁儿童有2.4亿,占总人口数的8% ,其中独生子女总数达1亿。任何社会变革都会给人群中最脆弱的群体——儿童的发展带来深刻而持久的影响。随着我国社会与经济的高速发展,也带来了许多无法回避的社会问题,如独生子女政策的持续实施、城市化速度加快、环境污染、学习和生活压力日趋递增、人口大规模流动、社会医疗保障体系不完善、儿童入学入托困难、贫富差距加大、家庭结构改变、地缘文化冲突等给儿童青少年的心理发展造成不同程度负面影响,导致儿童青少年发生心理卫生问题日趋突出。虽然威胁儿童健康与生命的传染病、营养不良、寄生虫病等得到有效控制,但与出生缺陷和发育缺陷相关疾病的发生率却逐年上升。美国公共卫生服务署报道,北美及许多临近地区的调查资料表明,约5个儿童中就有1人因心理健康问题而导致功能下降,每l0个儿童中就有1人符合特殊心理障碍的诊断标准。据中国心理卫生协会估计,我国17岁以下的儿童青少年中至少有3000万人受到各种心理问题的困扰。我国还是出生缺陷高发国家,2004年全国出生缺陷总发生率为128.38万,每年出生儿童2300万,每年有2O万一30万肉眼可见先天畸形儿出生,加上出生后数月和数年才显现出来的缺陷,先天残疾儿童总数高达80万~120万/年。这些儿童容易出现各种与发育相关的继发心理行为问题。20世纪90年代,湖南省一项研究对8644名4一l6岁城乡儿童青少年,以美国精神病学会《精神障碍诊断与统计手册(DSM一111-R)》诊断标准进行调查,发现各种精神与行为障碍达38种,患病率为14.9%,其中城市儿童青少年为14.2% ,农村为16.1%,男性为l8.5% ,女性为10.8% 。另一流行病学资料表明,我国22个城市4~l6岁儿童少年行为问题检出率为12.97% 。这与世界卫生组织(WHO)资料基本相似,在发达国家乃至发展中国家3~15岁儿童少年中,发生持久且影响社会适应的心理问题约占l5% 。另外,由于人口大量向城市流动导致农村和边远地区留守儿童数目剧增,与父母的分离焦虑是他们体验最多的情绪问题。据中国互联网信息中心2007年报道,我国网络过度使用者(1ntemet overuse)三分之一是儿童青少年(占35.8%),18岁以下的达2869万(17.7%),其中留守儿童所占比例相当惊人。关于儿童虐待与伤害的调查资料表明,我国北京、上海和广州三个城市调查7500名儿童青少年,虐待和伤害总发生率为16.5%,其中男性儿童发生率为19.0%,女性儿童为14.0%,意外伤害成为我国0~14岁儿童第一致死致伤的原因 。此外,儿童青少年中的自杀问题也不容忽视。上海市的一项自杀问题的调查表明,对9所2416名10~17岁中小学生进行匿名自评问卷调查,发现有自杀意念者368名(15.23%),有自杀计划者141名(5.84%),自杀未遂者42名(1.74%) 。上述资料表明,我国儿童青少年心理卫生工作面临着巨大挑战。面临此况,我国儿童心理卫生专业工作无论是在人才队伍建设、科研或是防治方面均缺乏足够的准备与投入。造成儿童青少年心理卫生需求巨大和与服务不足之间的反差原因在于,社会各界对儿童的发育和行为仍缺乏足够的理解,亦对儿童发展的历史以及对儿童精神疾病和防治方面进展缺乏足够的认识。鉴于儿童少年心理卫生问题的严重状况和发展趋势,WHO早在20世纪末全球中期规划中就指出,要在初级卫生保健和社区层次对儿童少年心理卫生问题进行有效控制,研究和推广有关防治技术、知识和方法,对促进儿童少年社会心理健康发展进行大规模行为干预规划,包括进一步建立妨碍儿童发展的危险指标,发展学校心理卫生规划。WHO敦促各会员国将心理卫生规划作为整个卫生保健和公共卫生规划的一个组成部分予以加强,在制定社会和经济计划时,将心理卫生视为一件大事。WHO已将当前儿童青少年心理卫生全球资源状况列入亚特兰大计划,各国可以利用这些信息制定所需的儿童青少年精神(心理)卫生政策,以保证为儿童青少年心理卫生提供及时而系统的服务。为提高国民的健康水平和生命质量,提高中华民族的整体素质,我国必须加强和重视儿童心理卫生问题的干预与研究。
2 儿童面临的主要心理卫生问题
2.1与学习相关的问题
目前临床门诊最多见的问题是与儿童学习相关的心理问题。引致儿童学习困难的原因多且复杂,但主要为注意缺陷多动障碍(ADHD)、学习障碍(LD)、厌学逃学、拒绝上学(可能与学校恐怖症为连续体)、临界智力等,男多于女。各国ADHD发病率多在3% ~8%之间,而典型的LD约为2% 一4%,但后者发病率在不同的文化背景、社会环境和教育条件下存在着差异,并且受所采用的标准、定义和研究方法的影响;如美国报道LD约为6% ~15%之间,而我国的发病率似乎低很多。在日本,儿童拒绝上学症被列为是独立于学校恐怖症的疾病,成为日本社会各界最关注的青少年社会问题之一,因为从害怕去幼儿园的幼童到青春期后的拒绝上学的青少年人数逐年递增,不去上学的时间在一两天乃至半年以上。近年来,这种状况在我国也日趋多见,症状和行为特征与日本的颇为相似;原因与儿童期的社会适应困难和情绪障碍有关,当遇到困难和挫折时诱发或加重症状。在我国,儿童精神科的应对策略主要是药物治疗和家长咨询指导,针对这类儿童开展的心理治疗或行为干预则十分有限,学校或教育部门开设专门的指导训练则更少见。值得强调的是,矫治这类问题必须有医疗、教育和家庭的协同介入,教育指导则应依据相应的理论架构和操作方法与技巧;在普通学校开设特殊指导班级亦是值得推介的方法。结合我国实际开展相关认知特征的神经心理学研究,可为其诊断和矫治干预提供依据。
2.2儿童情绪障碍
20世纪90年代之前国内儿童情绪障碍的报道并不多见,但近几年发病率呈逐渐增高趋势,成为仅次于学习问题的第二位儿童心理障碍。北美报道4~l8岁儿童少年重度抑郁障碍患病率在2%~8% 之问;1999年一2000年上海市心理咨询中心少儿心理门诊量分析显示,情绪障碍占14.1% ;1999年一2001年广州市中山大学附属三院心理咨询门诊量分析显示,儿童情绪障碍占20.5%。这类问题的早期表现主要以心境不良、退缩、哭泣沮丧、遗尿、学习困难、生活邋遢、睡眠问题、易激惹为特征,个别甚至可发生于婴幼儿期,典型的焦虑障碍、抑郁障碍、恐怖症及强迫症等则多为继发衍生。虽然还不能确定儿童情绪障碍患病率上升的原因,但急速变化的社会家庭变革、母子早期分离、家庭破裂、虐待和忽视、人口迁移、学习竞争压力增加等因素起着不可忽视的影响作用;由于儿童缺乏家庭支持等保护因素,上述原因使得儿童对各类应激事件的易感倾向更为显著。值得一提的是,非品行障碍性离家出走可能预示着是一种隐匿性抑郁的表现。通常,儿童情绪障碍很少受到关注和治疗干预,在一社区样本内被诊断患有抑郁的青少年中,只有20%接受了治疗。目前许多用于成人抑郁症的药物已用于治疗儿童情绪障碍,尤其是新型5一羟色胺再摄人抑制剂越来越多被推荐使用,其中氟西汀、舍曲林已经被美国食品和药物管理局(FDA)正式批准用于治疗儿童青少年抑郁症 。
2.3品行障碍和青少年违法
临床诊断的儿童品行障碍患病率约为2% 一6% ,对立违拗障碍则更高,多为男童。儿童习惯性偷窃、撒谎、攻击等品行问题总是与反社会行为相关联;部分品行障碍可由ADHD发展而来,且ADHD多合并对立违拗障碍,表现出与年龄不符的顽固、敌意和挑衅行为。有些ADHD儿童的问题行为本身亦可招致家庭暴力管教、学校惩罚和伙伴排斥,从而加重叛逆行为;典型品行障碍则更多的是暴力管教、溺爱放纵、父母离异、忽视、贫穷、性虐待、目睹犯罪所引致。童年期持续性攻击行为和反社会行为模式,往往是成年期反社会人格障碍的先兆,约40%的品行障碍儿童可发展为成人期反社会人格障碍,在其成长过程中还常伴有不同程度的抑郁和焦虑障碍。品行障碍儿童热衷于许多危险行为,他们是意外伤害、物质依赖、自杀、性病、违法犯罪高风险人群,他们因品行问题引致的多种原因而早亡的比例比普通儿童高出5倍之多。资料表明,这类儿童的矫治、转归要比一一般行为问题儿童难得多,因此,对他们实施早期预防和干预十分重要。
2.4不良习惯及行为偏异
发育行为儿科学将儿童期吮手指、啃咬指甲、夜间磨牙、拔毛癖、摩擦癖、撞头、屏气发作、遗尿、睡眠紊乱、异食癖、过度依赖母亲、电视电脑依赖等界定为不良习惯及行为偏异,多由发育落后、分离焦虑、虐待忽视、过度关注和过度干预等因素导致,核心问题与情绪障碍关联,主要发生在学龄前儿童。临床资料表明,早期“难养”气质类型婴幼儿容易引致母亲的养育焦虑或情感排斥,形成不良的亲子关系和父母养育“定势”,从而诱发或加重儿童的这类行为问题。与父母分离和依恋关系损害是导致儿童抑郁和恐怖的易感因素。未及时干预矫治的儿童可能继发为其他类情绪障碍和行为问题。通过健康教育、父母咨询或养育指导来预防和矫治这类问题颇有成效,如建构安全依恋型亲子关系。
2.5儿童虐待
指父母、监护人或其他年长者对儿童施以躯体暴力或性暴力,造成儿童躯体和心理的伤害甚至死亡,或对儿童日常照顾、情感需求、生活监护、医疗和教育的忽视(neglect)现象。西方社区样本研究显示,儿童躯体虐待发生率为8.1% ~10.7% ,性虐待发生率在9% 一28%之间。据估计,美国每年约240万儿童受到虐待,有5000名(1986年报告只有1200例)儿童被虐待致死,每年所造成的经济损失达124亿美元。儿童虐待在我国仍未引起足够重视,因为家庭中发生的虐待儿童现象具有隐匿性,被掩盖和漏报情况相当普遍,农村边远地区留守儿童尤其突出。就家庭内而言,施虐者大多是男性成员,70% 的躯体虐待和90% 的性虐待是由男性造成的;95% 以上的躯体虐待及70%左右的性虐待是由家庭成员造成的(如乱伦)。相对而言,家庭外成员施虐于较大儿童,且重复发生率低些。家庭施虐多在儿童较小时开始,且反复发生,持续时间长,有时多达十数年。虐待儿童具有一定的家族聚集性,虐待儿童的家族似乎有重复的特征。虐待往往导致儿童严重的身心伤害,如伤残、死亡、身心发育落后、创伤后应激障碍(PTSD)、抑郁、恐怖、人格障碍、自杀、过早性行为、物质依赖、自虐自残等。大量资料表明,长期受虐儿童较多发展为成人期精神障碍、残忍、攻击倾向和反社会人格障碍。所以,通过科学研究揭示我国儿童虐待问题的现况与特征,为预防干预和立法提供依据十分必要。
2.6孤独症谱系障碍(Autistic Spectrum Disorders,ASD)
儿童ASD成为目前全球关注的健康问题,WHO从2008年起,将每年的4月2日设为国际孤独症关
爱日。ASD是婴幼儿期发病的一种以语言障碍、社交障碍和刻板狭小兴趣取向为特征的严重精神障碍。美国疾控中心(CDC)报告每150名儿童中就有一人患ASD,男女比约为4:1;智商在70以上的高功能孤独症和Asperger综合征(Asperger Syndrome。AS)约占总体患者一半以上。ASD病因未明,遗传研究陆续报道了许多相关的染色体及变异基因,但检测重复率并不高,临床上目前仍缺乏特异的生物学诊断指标和治疗方法。典型孤独症几乎终生难愈,而部分AS则可以回归社会,但始终伴随人际交往和社会适应困难。虽然近来国内的ASD研究报道较多,但仍缺乏大样本的循证依据的流行病学和临床研究资料,诊疗状况亦良莠不齐,康复治疗多在民间机构实施。高功能ASD,尤其是AS的早期误诊漏诊相当普遍。笔者发现,有些在校AS男童虽然学业成绩尚可,却特别容易出现攻击、强迫性手淫、窥视癖、生活邋遢、羞耻感薄弱、骚扰异性等行为问题,并由此遭多方投诉和开除学籍的案例颇多,青春期后他们给家庭、学校和社会带来的麻烦更突显。AS未经及时科学的干预矫治,后期可能发展为反社会人格障碍、边缘型人格障碍、重型选择性缄默症、严重的进食障碍、强迫性障碍等精神疾病。ASD的早期诊断和早期干预是最值得提倡的做法。
2.7留守儿童和流动儿童问题
据官方数据显示, 目前我国广大农村和边远地区留守儿童总数高达5300万,他们当中出现教养失范、分离焦虑、情绪障碍增多,伴随而来的还有辍学和网络依赖者增多,意外伤害、出走、遭虐待和性侵犯以及品行障碍和青少年违法者增多。流动儿童随打工父母来到城市,因为父母收入低、生活条件较差、居无定所,其教育、卫生保健状况令人担忧。由于看护人健康知识匮乏,保健喂养措施少,儿童健康状况欠佳,对儿童保健服务的利用率也偏低,在获得保健服务的可及性和服务利用的公平性方面比城市固定居住儿童要差得多。
2.8儿童青少年心身疾病
随着人们生活节奏与内容的变革,肥胖症、消化性溃疡、过敏性疾病、关节炎、高脂血症、高血压、糖尿病、睡眠障碍等疾病的低龄化趋势十分明显,而这类儿童同时伴有不同程度的心理行为问题。仅以肥胖为例,北京地区6~18岁儿童中代谢综合征单一组分检出率依次为:肥胖占9% ,血脂异常占9.8%,高血压占9% ,空腹血糖耐受损占2.45%。在儿童肥胖成倍增加的同时,既往儿童期罕见的2型糖尿病已经出现数10倍的增长,已经成为我国发达地区儿童期主要类型的糖尿病¨ 。压力和紧张感是导致儿童贪食和肥胖的一个重要原因。
2.9其他
发育评估、学校心理卫生、跨文化比较研究、网络成瘾、青春期心理卫生、心理治疗、父母养育指
导、贫困大学生心理卫生、研制开发适合于本国文化的心理卫生测评工具等均是当前值得关注的问题。
3 应考虑的对策
3.1呼吁立法和加大政府投入
大量研究证明,儿童期心理卫生问题若未得到及时有效的干预矫治,可引致当事儿童更严重的精神问题,从长远来看,整个社会都会为此付出昂贵的代价。因此,二战后许多发达国家大力促进公共卫生事业的同时,制定了由国家承担责任的精神卫生法,为精神疾病患者群体提供适合的医疗保健服务。1991年WHO就出台了“为精神疾病患者提供保护和改善心理卫生服务的诸原则”,呼吁各成员国通过立法和施行相关政策来保护和促进这类人群的合法权益。美国国家卫生局2001年出台了《儿童心理健康国家行动议程》,标志着美国解决儿童青少年心理健康问题的国家级战略基本成型。在社会经济获得高速发展的我国,如今应该加快制定和出台儿童青少年精神(心理)卫生相关法案和政策,建立更多的儿童精神卫生保健机构与设施。
3.2加大人才培养力度和科学研究投人
儿童精神卫生问题成为与我国社会发展过程相伴而生的日趋严重的社会问题。然而,儿童心理精神卫生需求与专门机构和专门人才的不足成为现实生活中遭遇的最突出的矛盾之一。应该在大学医学本科和研究生教育中扩大相关专业人才培养的范围与途径,同时加大对儿童心理卫生问题研究的经费投入。如,通过多中心大样本的循证医学调查,探明上述儿童青少年心理卫生问题的现状和基线数据;结合我国种族、人口特征实际,从大脑机制、神经生物、神经心理、康复治疗等方面探索与揭示上述问题的相关神经机制;研制开发适合的行为矫治康复方法等。
3.3开展学校和社区儿童心理卫生服务
从群体心理卫生和预防保健目的而言,应该大力推广和开展学校和社区心理卫生服务工作。学校和社区心理卫生服务着眼于学生群体,主要任务是:(1)维护儿童青少年在学习和生活环境中保持良好的心理状态;(2)促进儿童青少年心理发展,培养健全的人格;(3)挖掘和提高个人潜能;(4)早期识别各种一般心理卫生问题和精神障碍; (5)对问题家庭实施及时的关注、咨询服务和干预; (6)社区健康教育,与心理卫生保健机构、非政府组织、政府组织和国际组织等建立密切的联系,给儿童和他们的家庭提供信息与帮助;(7)及时转介专业机构。当前服务重点在于改善儿童受教育的环境、开展心理卫生教育、提供心理咨询和开展心理卫生问题和相关因素的筛查。可考虑通过高校或研究机构建立全国或区域性儿童青少年心理卫生问题的筛查评估网络。
3.4拓展传统儿科学工作内容
我国儿科学和儿童保健体系经过多年的创建与发展,逐渐形成具有自身特色的学科群,各系统专科分化日趋明细,若干新兴学科分支逐显端倪,并不断延伸辐射和壮大,如生殖医学、围生期保健、神经康复、新生儿急救、优生咨询等,说明学科的形成与发展是应社会需求而应运而生。值得强调,无论是传统学科还是后来形成发展的学科分支,均面临着一个共同关注的问题:如何更好地为出生和存活的儿童生活质量与优质发展提供可持续的、合理而科学的卫生保健服务,为成人期的健康奠定基础。这就迫切需要儿科学和儿童保健学体系扩展服务内容与工作范围,实现社会心理生物医学模式的转变。例如,以小儿神经和儿童保健学科为依托来建构发育和行为儿科学体系,这是发达国家成功经验的启示,也是一种必然趋势。自20世纪9O年代,国内一些医学机构陆续开展起较正规的发育行为儿科学工作,至今显现出良好发展势头。
 
 

 

 

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